e-shakenオーダーフォーム

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　下記フォームに入力後、送信ボタンをクリックしていただくことでe-shakenのお申し込みができます。

　後ほど、ご記入いただいた連絡先に担当者より詳細な打ち合わせのご連絡をさしあげます。

※セキュリティ上の問題で個人情報の入力をためらわれる方、あるいは入力が大変面倒だという方は、ハンドルネーム・車名（通称名）・郵便番号と連絡先をひとつだけ入力していただき、最後のコメント欄にその旨ご記入いただければ結構です。後ほどこちらからご連絡させていただきます。また、このページを印刷してFAXしていただいても結構です。

	ハンドルネーム		車名（通称名）
	E-mail		ｵｰﾄﾏﾁｯｸﾏﾆｭｱﾙ
	TEL		2WD 4WD
	FAX		走行距離,000km
	携帯TEL		コメント車検実施ご希望日、お気づきの修理個所、ご意見ご希望等その他何でもご記入ください
	郵便番号		コメント車検実施ご希望日、お気づきの修理個所、ご意見ご希望等その他何でもご記入ください

さらにお車の詳細データをご入力いただける方は

車検証をお手元にご用意いただき

引き続き下表にご記入の後

送信ボタンをクリックしてください

軽自動車の方はここをクリックして下さい

自動車検査証(軽自動車を除く)
登録番号					登録日	初度登録年月			種別	用途			自・事		車体の形状
							年	月
※静岡県外の方は直接入力して下さい
車名（メーカー名）						型式			定員	最大積載量			車両重量		車両総重量
							-			kg			kg		kg
※一覧に無い場合は直接入力して下さい
車台番号						原動機の型式			長さ		幅	高さ	総排気量	燃料の種類	型式指定	類別
	-												㍑
使用者の氏名															前前軸重
															前後軸重
使用者の住所															後前軸重
															後後軸重
有効期間の満了する日				入力後、上の送信ボタンをクリックして下さい
平成	年	月	日

軽自動車検査証
車両番号
		※静岡県外の方は直接入力して下さい
車台番号			-
初度検査年		車名（ﾒｰｶｰ）	型式		原動機の型式	種別	用途	自・事	車体の形状
	年			-
使用者の氏名					乗車定員	最大積載量	車両重量	車両総重量

使用者の住所					長さ	幅	高さ	燃料の種類

所有者の氏名					総排気量	前軸重	後軸重

所有者の住所					型式指定番号		類別区分番号

有効期間の満了する日
平成	年	月	日

入力後、上の送信ボタンをクリックして下さい

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